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[광주일보] 2022. 01. 23 노안 백내장 방치땐 녹내장·실명···눈에 맞는 렌즈 착용해야 [노안 백내장] 방치땐 녹내장·실명···눈에 맞는 렌즈 착용해야 건강 바로 알기-김재봉 광주신세계안과 원장한국인 가장 많이하는 수술1위다초점 렌즈로 근시 동시 교정칼 대신 레이저로 맞춤형 수술 광주신세계안과 김재봉 원장이 심포니렌즈 수술을 하고 있다. 독서를 즐기는 김정모(55)씨는 돋보기와 근거리용 안경 2개를 갖고 다닌다. 일상생활을 할때는 근거리용 안경을 쓰고, 책을 읽을땐 돋보기를 착용하기 때문이다. 하지만 최근들어 돋보기를 써도 글자가 뿌옇게 보여 안과에 방문했더니 백내장 진단을 받았다. 김씨는 백내장 수술 중에서도 안경과 돋보기를 모두 벗을 수 있는 노안·백내장 수술을 하기로 했다.김씨는 “평생 안경을 써왔는데 이제라도 안경을 벗고 지낼 수 있다는 사실에 노안·백내장수술을 결심했다”며 “안경 두개를 갖고다니는 불편함에서 벗어날 수 있어 너무 좋다”고 말했다.◇3대 수술 중 1위 백내장=백내장은 노화로 인한 질환으로 우리나라 70세 이상 인구 중 93.7%가 갖고 있다. 국민건강보험공단이 공개한 ‘2020년 주요수술통계연보’에 따르면 백내장 수술이 70만2621건으로 가장 많았다. 노인성 질환 중 가장 높은 입원환자를 기록한 질환이다. 특히 백내장 수술은 제왕절개수술, 치핵수술과 함께 한국인이 가장 많이 하는 3대 수술 중 1위로 꼽히며, 매년 환자 수가 증가하고 있다.수정체는 우리 눈에서 카메라의 렌즈 역할을 한다. 나이가 들면 수정체도 노화돼 혼탁해지고 딱딱해져, 백내장이 발생한다. 백내장이 있으면 눈앞이 안개 낀 것처럼 흐리게 보인다. 어두운 곳 보다 밝은 곳에서 증상이 심해진다. 이외에도 ▲눈부심 ▲눈 침침함 ▲시력 저하 ▲사물이 겹쳐보임 같은 증상이 나타난다. 한 번 생긴 백내장은 좋아지지 않고 수술로만 해결이 가능하다. 방치하면 녹내장이 추가로 생기거나, 최악의 경우 실명할 수 있어 조기에 발견하고 치료해야 한다. 초기에는 약물치료를 하지만, 병의 진행을 늦춰주는 정도다. 유일한 치료법은 수술인데, 혼탁해진 수정체를 꺼낸 후 투명한 인공수정체를 삽입해주는 것이다.◇백내장과 노안을 동시에 해결=최근 백내장은 수술과 동시에 노안과 난시를 교정하는 특수인공수정체를 삽입하는 ‘맞춤형 백내장 수술’로 발전하고 있다. 과거 백내장 수술에 사용하는 인공수정체는 초점이 하나인 단초점 인공수정체 뿐이었다. 원거리나 근거리 중 한 곳만 초점이 맞춰져 있어, 원거리를 잘 보이는 인공수정체를 선택했다면 책·신문 등 근거리를 볼 때는 돋보기를 착용해야 했다.그러나 최근에는 초점이 여러 개인 다초점 인공수정체가 인기다. 원거리와 근거리는 물론 중간거리 모두 선명하게 볼 수 있어, 노안까지 교정이 가능하다. 다초점 인공수정체를 삽입하게 되면 신문이나 독서, 컴퓨터 작업 시에 돋보기 착용 없이도 작업이 가능할 뿐 아니라 원거리도 자유자재로 볼 수 있다. 특히 다초점 인공수정체를 이용한 백내장 수술은 최근 수술 연령대가 젊어지면서 사회생활을 하고 있는 중장년층에게 인기가 높다.광주신세계안과 김재봉 대표원장은 “다초점 인공수정체 수술은 노인들의 활발한 사회활동·IT기기 사용 등과 맞물려 각광받는 수술 방법”이라며 “여러 개의 안경을 갖고 다니는 불편함을 해소할 수 있어 인기다”고 말했다.◇ 칼 대신 레이저로 수술=특히 신세계안과는 카탈리스(CATALYS) 레이저 백내장 의료장비를 이용해 환자의 데이터를 입력하고, 그 수치가 적용된 레이저로 수술을 진행하기 때문에 의도한대로 오차 없는 수정체낭 절개가 가능하다. 환자 개개인의 눈 상태를 고려한 맞춤 수술이 가능한 만큼 눈에 들어갈 다초점 인공수정체 타입부터, 개인의 눈 상태에 맞게 입력된 절개가 가능하다. 또 인공수정체 삽입시에도 의도한 길이, 깊이, 각도로 정확하게 삽입돼 질 좋은 시력을 기대할 수 있다.집도의의 눈이 아닌 3D OCT 장비를 통해 안구정보를 수집해 이를 실시간으로 반영, 정확성을 높였으며 수술 중 안구 내 기구 사용과 초음파 사용이 최소화 되면서 각종 합병증 발생 가능성을 줄였다. 그 외에도 수술 시간을 단축시켜 환자의 부담을 줄이고 칼을 사용하지 않아 오차 범위가 현저하게 감소했다.◇ 나에게 맞는 렌즈 선택하기=다초점 인공수정체 삽입술에서 수술방식만큼이나 중요한 것이 렌즈를 선택하는 일이다. 삽입하는 렌즈의 종류에 따라 특정거리의 시력이 달라질 수 있기 때문이다. 이를테면, 렌즈삽입 후 30~40cm의 거리는 잘 보이지만 PC와 눈 사이의 거리인 70~80cm의 거리는 잘 안 보일 수 있다. 이를 고려해 시력상태에 따른 다양한 종류의 렌즈가 있어 수술 전 환자의 직업이나 라이프스타일, 취미, 근거리 정도, 야간활동시간 등을 전체적으로 고려해 렌즈를 정확히 선택하는 것이 무엇보다 중요하다.한국인이 평균적으로 가장 많이 보는 거리인 40~80cm까지 연속적으로 잘 볼 수 있게 도와주는 팬옵틱스 렌즈, 원거리와 근거리를 불편하지 않게 볼 수 있도록 도와주는 테크니스 렌즈, 3가지 초점을 연속적으로 우수하게 시력을 제공해주는 심포니 렌즈까지 다양한 종류를 내 눈에 맞게 선택하는 것이 가장 중요하다.김재봉 광주신세계안과 대표원장은 “레이저로 수술하는 카탈리스 백내장 장비가 도입돼 더욱 완벽한 수술이 가능해져 많은 분들이 안과를 찾고 있다”며 “특히 인공수정체 종류에 따라 수술 후 결과가 달라지기 때문에 본인 생활 습관에 맞는 인공수정체를 선택해야 백내장 수술 후 높은 삶의 질을 유지할 수 있다”고 조언했다./채희종 기자 chae@kwangju.co.kr 2022.02.03

[DAILY POP] 2022. 01. 25 백내장수술, 적절한 시기에 치료가 필요한 이유는? [건강 Q&A] 백내장수술, 적절한 시기에 치료가 필요한 이유는? 이영순 기자 2022.01.25 15:51 사진=글로리서울안과 구오섭 원장 <건강 Q&A는 소비자가 궁금한 의학상식에 대해 의료진이 답해드립니다> 고령화로 인한 시니어 산업이 점차 커짐에 따라 은퇴 이후 새로운 삶을 시도하는 시니어들이 증가하고 있습니다. 이에 시니어들의 나이에 발생되기 쉬운 백내장에 대한 관심 또한 커지고 있는 추세입니다. 노화를 원인으로 발생하는 백내장이 노년층 삶의 질을 저해하는 요소로 작용하고 있기 때문입니다.이에 전문가들은 수술에 있어 수정체낭 손상을 최소화하는 게 관건이라고 강조합니다. 해당 질환의 경우 눈의 굴절기관인 수정체가 혼탁해져 안개가 낀 것처럼 시야가 뿌옇게 보이거나 사물이 흐릿하게 보인다는 특징이 있습니다.백내장은 대개 50세 이후에 발생하기 시작해서 60대는 50%, 70대는 70% 이상이 앓고 있을 정도로 흔한 질병입니다. 65세 이상 노년층이 입원하는 질환 중 1위를 차지할 정도로 빈번하게 발생함에도 불구하고, 초기 증상이 노안과 비슷해 가볍게 넘기는 질병이기도 하여 주의가 필요합니다.초기에는 안경이나 돋보기를 써도 눈이 잘 보이지 않고 안개가 낀 것처럼 사물이 뿌옇게 보입니다. 이를 자연스러운 현상으로 생각해 방치한다면 실명까지 이어질 수 있으므로 이상증세를 느끼고 있을 때 빠른 원인치료를 받는 게 필요합니다. 치료방법은 어떻게 진행되나요?초기에는 약물치료가 주로 진행됩니다. 하지만 약물치료로는 질환의 진행속도만 늦출 수 있기에 혼탁해진 수정체를 원래 상태로 돌리기 위해서는 인공수정체 삽입 등 수술적인 치료가 동반되어야 합니다.레이저 수술의 경우 백내장 전용 펨토세컨드 레이저인 카탈리스 3D 레이저가 주로 사용됩니다. 인간의 눈과 손이 아닌 3D OCT와 레이저로 수술이 진행되기 때문에 정확도와 성공률, 수술 후 시력 회복력이 비교적 높은 편으로 알려져 있습니다.레이저로 1.5초 만에 수정체 낭 원형절개를 완벽한 원으로 절개하면, 다초점 인공수정체를 정 위치에 삽입할 수 있어 근시와 난시에 더해 노안까지 동시에 해결해 돋보기를 착용하지 않아도 됩니다.하지만 가능한 치료할 수 있는 골든타임을 확보하는 것이 필요합니다. 노화에 따른 안질환은 정기적인 검진으로도 충분히 관리할 수 있고, 눈에 이상이 있다면 더 심각한 합병증으로 이어질 수 있기에 발병 전에 치료를 받아야 긍정적인 결과를 기대할 수 있습니다. 도움말 : 글로리서울안과 구오섭 원장저작권자 © 데일리팝 무단전재 및 재배포 금지 2022.02.03

[골프타임즈] 2021. 09. 03 점점 빠르게 찾아오고 있는 노안백내장, 어떻게 예방할까? [건강라이프] 점점 빠르게 찾아오고 있는 노안백내장, 어떻게 예방할까? 2021년 09월 03일 (금) l 문정호 기자l karam@thegolftimes.co.kr [골프타임즈] 스마트폰, 컴퓨터, 태블릿PC 등 각종 디지털기기의 빠른 발달 덕분에 우리는 현재 편리한 삶을 누리고 있다. 하지만 ‘얻는 것이 있으면 잃는 것도 있다.’라는 말처럼 디지털기기가 주는 부정적인 영향 또한 무시할 수 없는데 대표적인 것이 바로 눈의 노화이다. 노안, 백내장이라 하면 보통 40대 후반 정도 중장년층에서 흔히 발생하는 질환이라는 인식이 강하지만 최근 들어 노안백내장이 발생하는 시기가 점점 빨라지고 있는 추세이다. 과도한 디지털기기 사용으로 인해 눈의 노화가 촉진되면서 노인성 안질환이 20, 30대 젊은 연령층에서도 발생하고 있다. 노안과 백내장 모두 눈의 노화로 인해 발생한다는 점에서 유사한 면을 보이지만 구체적으로 질환이 발생하게 되는 원인이나 나타나는 증상, 치료법에는 차이가 있기 때문에 정확한 이해와 올바른 대처가 필요하다. 노안은 쉽게 말해 가까운 거리에 있는 사물이나 작은 글자 따위가 흐릿하게 보이는 현상을 말하는데 이는 눈 속 구조물인 수정체의 탄력성 및 조절력 저하로 발생한다. 노안이 발생하면 근거리 시력 저하는 물론 근거리와 원거리를 교대로 볼 때 초점 전환이 늦어지면서 눈의 피로감이나 침침함 등이 지속적으로 느껴질 수 있다. 백내장 역시 수정체 노화로 발생하는데 노안과 달리 투명했던 수정체가 혼탁해지면서 눈으로 들어간 빛이 망막에 상으로 맺히기 전에 흩어지게 되어 사물이 번져 보이거나 흐릿하게 보이는 등의 이상 증세가 나타난다. 백내장은 특히 합병증을 초래할 위험이 높고 증상을 오랫동안 방치할 경우 실명으로까지 이어질 수 있어 빠른 진단과 치료가 필요하다. 한 번 혼탁해진 수정체는 자연적인 회복이 어려울 뿐더러 수술을 통해서만 완치가 가능해 생활의 불편함이 커지고 있다면 적절한 수술 시기를 고려해 보아야 한다. 최근에는 레이저 백내장수술 및 다초점 인공수정체를 통해 노안과 백내장을 동시에 개선할 수 있는 방법이 개발되었다. 근거리부터 중간 거리, 원거리까지 모두 초점을 맞출 수 있는 다초점 인공수정체는 수술 후 안경, 돋보기 착용의 불편함을 제거해주고 보다 나은 시력을 제공해 준다. 인공수정체를 삽입할 때에는 첨단 레이저 장비(카탈리스)를 통해 각막과 수정체 조직의 손상 없이 안정적인 수술이 가능하며 통증이나 2차 감염 등의 위험도 줄여 빠른 시력 회복에도 도움을 줄 수 있다. 노안과 백내장은 나이가 들면 자연스레 찾아오는 노화 현상 중 하나이기에 이를 완벽하게 막을 방법은 없다. 다만 생활습관이나 주변 환경의 개선을 통해 노안백내장이 찾아오는 시기를 최대한 늦춰볼 수 있다. 평소 디지털기기 사용을 많이 한다면 사용 시간을 줄이고 1시간 간격으로 10~15분씩 눈에 휴식을 취해주는 것이 바람직하다. 과도한 자외선 노출이나 음주, 흡연, 스테로이드 및 항우울제 등 약물, 당뇨, 고혈압의 기저질환 또한 백내장을 유발하는 원인이 될 수 있어 해당 요인들을 먼저 관리하고 개선하는 것이 필요하다. 특히 40대 이상의 연령대부터는 아무런 이상이 느껴지지 않더라도 1년에 1~2회씩 안과에 내원하여 정밀 검진으로 눈의 건강 상태를 체크해 주는 것이 바람직하다. 도움말 : 글로리서울안과 구오섭 원장 문정호 기자 karam@thegolftimes.co.kr <저작권자 © 골프타임즈, 무단 전재 및 재배포 금지> 2021.09.15

[헬스조선] 2021. 07. 13 기존 안구건조증 치료제 효과 없던 환자, ‘이것’ 효과 있어 기존 안구건조증 치료제 효과 없던 환자, ‘이것’ 효과 있어 2021.07.13 이슬비 헬스조선 기자 기존 안구건조증 치료제로 효과를 보지 못한 환자라면 ‘점안 스테로이드 제제’가 도움이 될 수 있다는 연구 결과가 나왔다./사진=클립아트코리아 기존 안구건조증 치료제로 효과를 보지 못한 환자라면 ‘점안 스테로이드 제제’가 도움이 될 수 있다는 연구 결과가 나왔다. 저농도 점안 스테이로이드 제제는 안구건조증 환자들의 증상은 개선하고, 부작용은 없는 것으로 드러났다. 가천대 길병원 안과 김동현 교수는 기존 안구건조증 치료제를 1달 이상 사용했음에도 불구하고 치료에 잘 반응하지 않던 남성 34명, 여성 103명을 대상으로 단기간의 점안 스테로이드의 사용 효과를 분석했다. 그 결과, 환자가 체감한 안구건조증의 주관적 증상 호전율은 74.5%로 나타났으며, 객관적인 평가에서도 90.6%에서 증상 점수가 개선됐다. 이들을 대상으로 한 ▲안구표면 염색점수 ▲눈물막 파괴시간 ▲눈물 분비량 ▲마이봄샘 기능이상 척도 등 모든 소견에서 치료 전보다 유의한 호전을 보였다. 특히, 초진 시 안구 표면 염증의 척도인 눈물 MMP-9 검사에서 양성인 100명의 환자는 주관적 증상 호전율이 79.0%로, 점안 스테로이드의 치료효과에 더 긍정적으로 반응했다. 눈물 MMP-9 검사가 음성인 37명의 환자도 62.1%에서 우수한 주관적 증상 호전율을 보였다. 치료 기간 안압의 상승 또는 감염 등의 부작용은 발생하지 않았다. 김동현 교수는 “점안 스테로이드를 장기간 사용하면 안압의 상승, 백내장, 감염위험 증가 등의 부작용이 있어서 경우에 따라서는 안구건조증 환자에서 사용하지 않는 경우도 많다”며 “하지만 이번 연구를 통해 기존 치료제에 반응하지 않는 안구건조증 치료환자에서 점안 스테로이드 치료가 안전하고 효과적임을 알 수 있었다”고 말했다. 이번 연구는 저명한 국제 안과 학술지인 ‘Clinical Ophthalmology’ 최근호에 게재됐다. 한편, 김동현 교수는 ‘한림제약’, ‘루다큐어’와 함께 안구건조증 혁신 신약 물질 ‘RCI001’ 신약 개발을 진행하고 있다. ◇ 안구건조증, 스마트폰 및 컴퓨터 사용 등으로 유발최근 들어 잘못된 생활습관 등으로 인해 안구건조증을 호소하는 현대인들이 늘고 있다. 현대인들은 스마트폰 사용, 컴퓨터와 TV 시청 증가, 긴 시간의 운전, 헤어드라이어와 스프레이 사용 등으로 인해 안구건조증을 호소하는 경우가 많다. 안구건조증은 안구 표면을 덮는 눈물을 생성하지 못하거나 눈물이 부족해 빨리 말라서 불편감이 느껴지는 증상을 말한다. 가천대 길병원 안과 김동현 교수/사진=가천대 길병원 안구건조증을 완화하기 위해서는 인공눈물과 같은 점안 제제를 사용해 안구가 건조해지는 것을 막는 것이 좋다. 또 눈물 양이 부족할 경우 눈물이 내려가는 눈물점을 막아서 눈물을 보존하기도 한다. 또 실내외가 건조할 때는 충분한 수분 섭취를 위해 하루 8~10컵 정도 물을 마시는 게 좋다. 눈을 자주 깜박이고, 바람을 많이 맞아야 하는 상황이라면 고글 등을 사용하는 것도 도움이 된다. 김동현 교수는 “담배 연기는 안구에 악영향을 미치는 만큼 평소 금연을 실천하는 등 생활습관을 개선하는 것에서 나아가 적절한 점안 제제를 선택해 사용하는 것도 안구건조증 개선에 도움이 된다”고 말했다. 2021.09.15

InflammaDry 논문 - Assessment of reliability and validity of the 5‑scale Assessment of reliability and validity of the 5‑scale grading system of the point‑of‑care immunoassay for tear matrix metalloproteinase‑9 Minjeong Kim, Ja Young Oh, Seon Ha Bae, Seung Hyeun Lee, Won Jun Lee, Yeoun Sook Chun & Kyoung Woo Kim * We evaluated the reliability and validity of the 5-scale grading system to interpret the point-ofcare immunoassay for tear matrix metalloproteinase (MMP)-9. Six observers graded red bands of photographs of the readout window in MMP-9 immunoassay kit (InflammaDry) two times with 2-week interval based on the 5-scale grading system (i.e. grade 0–4). Interobserver and intraobserver reliability were evaluated using intraclass correlation coefficients. The interobserver agreements were analyzed according to the severity of tear MMP-9 expression. To validate the system, a concentration calibration curve was made using MMP-9 solutions with reference concentrations, then the distribution of MMP-9 concentrations was analyzed according to the 5-scale grading system.Both intraobserver and interobserver reliability was excellent. The readout grades were significantly correlated with the quantified colorimetric densities. The interobserver variance of readout grades had no correlation with the severity of the measured densities. The band density continued to increase up to a maximal concentration (i.e. 5000 ng/mL) according to the calibration curve. The difference of grades reflected the change of MMP-9 concentrations sensitively, especially between grade 2 and 4.Together, our data indicate that the subjective 5-scale grading system in the point-of-care MMP-9 immunoassay is an easy and reliable method with acceptable accuracy. 2021.06.16

Zepto 논문 - Safe, Efficient, Effective Capsulotomy: The Zepto Precision Pulse Capsulotomy System i Safe, Efficient, Effective Capsulotomy: The Zepto Precision Pulse Capsulotomy System in the Modern OR Achieving laser-like precision without laser-like costs—all in .004 seconds. BY KEVIN WALTZ, OD, MD; EHSAN SADRI, MD; AND TOMY STARCK, MD AT A GLANCEPrecision pulse capsulotomy (PPC) with the Zepto device (Centricity Vision) has been shown to be a safe, effective, and efficient alternative to continuous curvilinear capsulorhexis (CCC) and laser-based capsulotomy, allowing surgeons to experience the potential benefits of visual axis centration.PPC may be useful in advanced technology IOLs, complex cataract cases, and standard cataract cases.Centricity Vision has collaborated with surgeon-innovators not only to continuously improve PPC, but also to enhance the safety and efficacy of Zepto. 2021.03.17

Zepto 논문 - Clinical Results After Precision Pulse Capsulotomy Clinical Results After Precision Pulse Capsulotomy Kjell G Gundersen 1 , Richard Potvin 21 iFocus Øyeklinikk AS, Haugesund, Norway; 2 Science in Vision, Bend, OR, USA This article was published in the following Dove Press journal: Clinical Ophthalmology Purpose: To compare residual refractive error and complication rates between eyes undergoing a manual capsulotomy and those receiving a precision pulse capsulotomy using an automated device. Patients and Methods: This study was a non-interventional two-arm retrospective chart review of clinical results after bilateral cataract surgery or refractive lens exchange (RLE) surgery with a monofocal toric intraocular lens (IOL) or a trifocal IOL where a manual capsulorhexis (Manual) or automated precision pulse capsulotomy (PPC) was performed. Results: Exams from 243 eyes (122 PPC, 121 Manual) from 124 patients were reviewed;about 75% of which had a trifocal IOL implanted. There was no statistically significant difference in the MRSE with either IOL type, or overall. The overall percentage of eyes with residual refractive cylinder ≤ 0.50 D was significantly higher in the PPC group (89% vs. 79% in the manual group, p = 0.03), primarily driven by results with the toric IOL. Best corrected distance visual acuity was not statistically significantly different by group. Capsulotomyrelated complications were lower in the PPC group relative to the manual group (4.1% vs.6.6%), but this result was not statistically significant (p = 0.38). Conclusion: Significantly more eyes had refractive cylinder ≤0.50 D in the PPC group. For all other measures, the automated PPC device produced clinical results equivalent to those achieved with a manual capsulorhexis. Keywords: precision pulse capsulotomy, cataract surgery, capsulorhexis, capsulotomy 2021.03.17

Zepto 논문 - Precision pulse capsulotomy_Initial clinical experience in simple and challenging catar Precision pulse capsulotomy_ Initial clinical experience in simple and challenging cataract surgery cases Kevin Waltz 1, Vance M Thompson 2, Gabriel Quesada 2 Purpose: To evaluate precision pulse capsulotomy (PPC) in simple and challenging cataract surgery cases. Setting: Clínica Quesada, San Salvador, El Salvador. Design: Prospective case series. Methods: This single-center prospective study assessed cataract surgeries with anterior capsulotomy performed using a PPC device through a 2.2 mm corneal incision in the presence of an ophthalmic viscosurgical device. This was followed by phacoemulsification and intraocular lens implantation. Outcomes included capsulotomy appearance and diameter, surgical complications, and postoperative visual acuity. Results: The study comprised 38 eyes. All cases resulted in 360-degree complete, round capsulotomies averaging 5.5 mm in diameter with intracapsular IOL fixation. No PPC-related complications were observed intraoperatively or on follow-up at 3 to 8 months. The PPC was useful in challenging cases with corneal opacities that obscured the capsulotomy path or with poorly dilated pupils. Precision pulse capsulotomy occurs instantaneously everywhere along the capsulotomy path, which allowed safe release of subcapsular pressure in intumescent cataracts with consistent creation of a round, appropriately sized capsulotomy. The PPC edge quality was shown in a case with 6 clock hours of zonular dialysis in which iris hooks held the capsulotomy edge for over 45 minutes for removal of a 4+ cataract. Conclusions: Precision pulse capsulotomy had a short learning curve and was integrated seamlessly into the surgical routine. The combination of suction with ultrafast capsulotomy provided capsulotomy roundness, sizing, safety, and edge quality that significantly facilitated difficult cases. The ease of use, consistency, and efficiency of PPC capsulotomy might support its use under many practice scenarios. Copyright © 2017 ASCRS and ESCRS. Published by Elsevier Inc. All rights reserved. 2021.02.25